2009 : Crash du vol Rio-Paris, les zèles de la justice française

Le premier juin 2009, il y a plus de treize ans, un A 330 d’Air France en provenance de Rio de Janeiro et à destination de Paris s’écrasait dans l’Atlantique. Faisant 228 morts. Mais pour la « justice » il n’y a ni responsable ni coupable.

D’expertises en contre-expertises, avec de multiples tentatives de classer l’affaire, la « justice » impitoyable pour un mot de travers ou une expression politiquement incorrecte, reprend à son compte la thèse de la défense : Cet accident ne serait que la succession d’une suite de « mésaventures malencontreuses » (sic)

Première responsable : la technologie qui a remplacé l’humain

J’ai connu un vieux pilote des hydravions Latécoère 631 qui faisait la ligne Biscarrosse-Fort de France jusqu’en 1948. Presque centenaire, il nous a quittés il y a peu.

Les jeunes gens férus de techno le raillaient quand ce nostalgique des temps révolus évoquait le « pilotage aux fesses ». Traduire faire corps avec sa machine au feeling, en ressentir les moindres vibrations, comme un oiseau, au besoin en se passant de tous les cadrans et écrans qui n’existaient pas encore.

Un manche, deux palonniers, une manette des gaz suffisent à ramener un avion au sol. Intact de préférence. Les flaps sont presque un luxe. À l’entraînement, un cache masque tous les instruments. Je ne connais rien de plus formateur.

Si cette éducation avait été maintenue, au lieu de traiter de vieux cons ceux qui en exposaient les avantages, il y a fort à parier que le Rio-Paris ne se serait pas abîmé en mer. Mais aujourd’hui, de l’aveu désabusé de certains pilotes de ligne, ils ne sont même plus des chauffeurs de bus. Entre le décollage et l’atterrissage, ils assurent une présence. Somnolent. Parfois il arrive que les deux s’endorment et que l’avion aille plus loin que prévu.

Savez-vous que la plupart de compagnies, pour des raisons de restrictions budgétaires assurent une partie de la formation des ATPL (l’équivalent de l’agrégation pour les pilotes civils) sur des simulateurs ? Aussi réalistes que de bons jeux vidéo.

L’enchaînement des faits menant à la catastrophe n’était pas inéluctable

D’abord, le givrage des sondes Pitot

Beaucoup de gens s’imaginent qu’à l’heure de l’aérospatiale, des sondeurs électroniques mesurent la vitesse d’un aéroplane. Eh bien non, comme au temps de Blériot, on mesure la vitesse d’écoulement de l’air dans des tubes. Sans entrer dans les calculs de la physique des fluides, on parle de pression dynamique étalonnée par rapport à la pression atmosphérique. C’était connu avant l’aviation grâce au savant français Pitot (cocorico !) en 1732.

Selon le BEA (Bureau d’enquêtes et d’analyses pour l’aviation civile) « le givrage des sondes a totalement faussé les indications apportées aux pilotes qui n’ont pas su réagir à la situation. »

Et le BEA ajoute que « le problème du givrage des sondes Pitot était connu de longue date. Air France avait d’ailleurs entrepris le remplacement des sondes dès mai 2008, suite à une vingtaine d’ incidents affectant la sécurité des vols.»

Circonstance aggravante, l’AESA (Agence Européenne de la Sécurité aérienne) alertée sur ces pannes critiques avait conclu néanmoins qu’il était inutile de rendre obligatoire le changement des sondes. Alors qu’on pouvait les remplacer par des modèles plus perfectionnés aptes à éviter l’obstruction des capteurs par des cristaux de glace.

Air France se défend en mettant en avant son patriotisme économique. Les sondes Thalès de fabrication française n’avaient pas à l’époque le niveau de fiabilité de celles du constructeur américain Goodrich.

Changer un Pitot coûte environ 1000 euros. À trois par avion, pour quelques dizaines d’appareils, c’est une dépense à la portée d’une grande compagnie. D’ailleurs, reconnaissance implicite de négligences sinon de culpabilité de mise en danger de la vie d’autrui, après le crash du Rio-Paris, toutes les sondes ont été remplacées et le nombre d’incidents sans suites fâcheuses est tombé à deux ou trois par an.

Mais il n’y a ni responsable ni coupable Votre Honneur. Des pots de vin où ça ? Espèces de complotistes mal lunés !

Les pilotes de ligne seraient-ils moins bien formés que les amateurs d’aéroclubs ?

Si l’on en croit les « boîtes noires » les ATPL (le plus haut degré civil de qualification !) auraient perdu les pédales. Incapables de diagnostiquer un décrochage, malgré toutes les alarmes déclenchées, ils ont fait le contraire de ce qu’on doit faire en pareil cas.

Quand le stall warning prévient, on pique pour reprendre de la vitesse (l’avion volait assez haut, à 30 000 pieds, pour le faire sans risque) et ensuite, on opère une ressource pour revenir « à plat ». C’est basique. En outre, en perdant de l’altitude, on a des chances de repasser dans des couches plus chaudes aidant au dégivrage.

Au lieu de cela, ils ont cabré l’appareil jusqu’à 14 degrés ! Certes, un léger cabré peut améliorer la portance statique, mais dans de telles proportions, c’est le passage quasi-automatique en « deuxième régime » surtout quand on perd en même temps de la vitesse.

C’est comme un parachute fou qui descend à toute allure, il urge de retrouver de la portance dynamique, et pour cela, il n’y a que la vitesse du piqué qui est efficace. Si toutefois les gouvernes de profondeur sont encore opérantes. Il ne faut pas trop attendre.

Mais il n’y a ni responsable ni coupable Votre Honneur. Des formations bâclées où ça ? Espèces de complotistes mal lunés !

Après on accuse les pilotes automatiques d’avoir dysfonctionné

Mais là encore, c’est basique quand « Toto » déconne, la première des choses à faire est de le déconnecter et de reprendre la main. Rattraper un décrochage, ça faisait partie des tests pour le brevet de base. Avant. Peut-être maintenant, réserve-t-on cette formation aux astronautes ?

Les pilotes d’Air France n’auraient pas été formés à gérer un décrochage, à réagir a tempo quand les paramètres s’affolent, et à se passer d’Autopilot. À quoi ça sert à ce que les avionneurs se décarcassent à truffer leurs machines de systèmes redondants pour les fondamentaux de vol, de sécurité et de contrôle ?

Procureurs et juges ne sont pas des aviateurs. Mais sont-ils vraiment des juristes ?

« La culpabilité des entreprises nous paraît impossible à démontrer (…) Nous ne sommes pas en mesure de requérir la condamnation d’Air France et d’Airbus » a conclu le procureur de la ripouxblique, serviteur docile du pouvoir. Après cinq heures et demie de réquisitoire tout de même. Pour démontrer que, finalement, il n’y avait rien à démontrer. Ni responsables ni coupables. À la niche, les complotistes !

Cet éminent représentant de l’État a dû sécher les cours de droit où l’on exposait ce qu’est la mise en danger de la vie d’autrui, et les homicides par imprudence, négligence, désinvolture, ou méconnaissance des règles les plus élémentaires de sécurité.

Les avis des experts du BEA, tous ingénieurs aéro et/ou pilotes chevronnés, dénonçant la désinvolture des accusés qui connaissaient les risques, puisqu’il y avait déjà eu des incidents, classement vertical !

Pendant toute l’instruction et jusqu’au procès qui a duré près de deux mois, Airbus a non sans quelques arguments mis en cause les compétences des pilotes, et partant de là, la responsabilité de la compagnie qui est supposée assurer au moins leur qualification de type et les tester. Bien que, dans le protocole qu’ils étaient supposés suivre, il était expliqué quoi faire en cas de décrochage. Mais ils manquaient d’entraînement.

Tandis que Air France a plaidé que, dans la hiérarchie des responsabilités, il y avait d’abord Airbus, qui aurait dû installer des sondes Pitot plus fiables, et les changer après avoir été avisé des premiers incidents.

Mais plus la peine de se prendre la tête puisqu’ils sont tous absous au terme de plus de treize années d’enquêtes et de procédures. Car quand le proc demande la relaxe Max, il est rare que la magistrature dite assise (mais souvent couchée) passe outre. Donc ni responsables ni coupables. Allez vous faire voir, les complotistes !

Christian Navis

https://climatorealist.blogspot.com/

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19 Commentaires

  1. US : Un pilote d’un vol au départ de Chicago a eu un « malaise » et est mort soudainement. Et on a l’enregistrement audio de quelques secondes.

    Ecoutez ici: le pilote parlait avec un contrôleur aérien juste après le décollage, et sa voix s’est arrêtée brutalement. Puis son copilote prend le micro et dit « le capitaine n’est plus en capacité ». https://m.youtube.com/watch?v=JDQy22zxF5g&list=TLPQMjIxMTIwMjIE32zlEaNfNA

    L’avion a fait demi-tour 37min après et le capitaine a été déclaré mort. La compagnie n’a pas révélé son statut vaccinal.
    #DiedSuddenly

    https://www.cnbc.com/2022/11/22/envoy-air-says-pilot-who-was-reported-incapacitated-during-flight-has-died.html

  2. Ingénieur de l’aéronautique, j’ai reçu en complément une formation à la qualité totale.
    Et à l’appliquer dans mon métier. Alors je suis complètement sidéré de constater que, ayant connaissance du problème de givrage des sondes pitot dans certaines circonstances, aucune formation spécifique n’ait été donnée aux pilotes, ni aucune redondance avec les moyens tels que satellites, n’ait été envisagée. Cela a aussi donné l’échec du premier vol d’Ariane 5.

  3. J’ai cru lire quelque part que les manches (sticks latéraux) ne sont pas synchronisés sur ce type d’appareil… Ce qui fait que, contrairement à une double commande classique, le pilote ne ressent pas l’action du co-pi sur le manche… Cela peut expliquer que les deux hommes aux commandes actionnaient peut-être leur manche chacun dans un sens opposé à l’autre : l’un l’actionnant pour augmenter la pente et récupérer le décrochage, l’autre cabrait ! Comment le système Airbus de commandes électriques résout-il ce problème, si c’est le cas ?

    • Sermat fabriquait pour Airbus des mini manches à amortisseurs électromagnétiques qui n’étaient pas synchronisés ! Mais à la demande des pilotes, effarés, les compagnies ont fini par exiger qu’on mettre un bouton de mise HS supposé désactiver aussi l’autopilot.
      Mais ces joysticks peuvent encore décider seuls, en fonction des paramètres de vol, qui a tort et qui a raison, les capteurs ou le pilote. Sans prévenir jusqu’à ce qu’il soit trop tard. Vive le « progrès » ! 🙁

  4. (suite) Bref, lorsque les choses se sont compliquées, nos deux co-pilotes n’ont rien pu faire pour rétablir la situation et se sont décidés à s’enquérir du chef, qui entre temps s’était réveillé et musardait en cabine. Enfin, lorsque bien tardivement, celui-ci arrivera en cabine pilote, malgré son expérience de vieux briscard, il ne pourra rétablir une situation devenue critique…

  5. Il y a déjà longtemps, j’étais tombé sur un article ou une vidéo, décrivant ce vol et sa fin, très à charge sur les pilotes. Le commandant, pilote chevronné d’Air France et ancien instructeur, aurait embarqué à Rio en étant très fatigué de l’escale passée dans les bras de sa maitresse hôtesse de bord… L’on évoquait également un état alcoolique. Il serait allé se coucher après le décollage en laissant les commandes à 2 co-pilotes en cabine. Si tout cela est vrai, avec un commandant et 2 co-pilotes à bord, difficile de faire mieux en matière de sécurité, au niveau humain.

    • Si ce que j’ai lu est exact des transcriptions du Cvr…Prenant connaissance des conditions météo pour le vol, le Cdb aurait dit  » on ne va pas se laisser emmerder par un cunimb.  » D’où une trajectoire pas assez corrigée ( motifs : gain de temps, économie de carburant ..?)
      CVR Enregistrements des conversations dans le cockpit
      cunimb. Cumulonimbus.

  6. On peut aussi poser le problème comme cela : Combien d’autres avions sont tombés ce soir là dans les mêmes conditions météo et sur la même trajectoire ? Aucun. La première erreur des Pilotes a été de ne pas dévier leur trajectoire comme les autres avions l’ont fait. A partir de là, ça a été l’enchaînement inéluctable : givrage des sondes Pitot, perte des informations de vol, réactions inappropriées et contradictoires de pilotage, formation incomplète, peut être la philosophie de conception de l’avion qui ne donnerait jamais totalement la main au Pilote ( à ce que j’ai lu quelque part ) en cas de problème et qui aurait donné trop de confiance à l’équipage dans la capacité de l’avion à ne jamais décrocher (?) etc..
    Exemple parfait de la Loi de Murphy dont on entend parler dès les premières leçons de pilotage en aéroclub.

  7. Ni responsables ni coupables ça ne vous rappelle rien ? Le sang contaminé et Fabius qui passe entre les gouttes depuis trop longtemps et entre deux flacons de whisky 20 ans d’âge repose son cul au Conseil Constitutionnel protégeant ainsi ses deux mafiosos de fils l’un chez Mc Kinsey l’autre quelque part entre deux casinos.

  8. Pauvres familles, que la sérénité arrivent dans leurs cœurs après cette décennie insensée!

  9. Je crois que c’est dans ce vol qu’est décédé le guitariste Marcel Dadi, et d’autres victimes aussi, malheureusement.

  10. Excellent article…. À l’évidence, Christian Navis sait de quoi il parle ! Merci pour ce cours d’aéronautique (de physique des fluides et de portance -statique et dynamique-)

  11. TOUS les gens dans le poste de pilotage étaient persuadés que l’appareil était en piqué, et que tous les instruments étaient faux alors qu’ils montraient la réalité : c’est à dire que l’appareil était en cabré. Et ils se sont autopersuadés de ça au point de ne JAMAIS penser à faire ce que ce genre d’appareil réclame en pareil cas : lâcher les commandes afin que les automatismes remettent l’appareil en ligne de vol. Parce que la vitesse ne se déduit pas que de la sonde pitot mais AUSSI du régime moteur et de l’attitude de l’avion ce que les ordinateurs calculent en permanence.
    Pilote et copilote, paniqués, ont désespérément lutté de toutes leurs force CONTRE tout ce que faisait l’avion pour se remettre en ligne de vol.
    Cet accident est une erreur de pilotage induite par une erreur d’interprétation des instruments elle-même induite par une mauvaise interprétation de l’indication fausse d’une sonde pitot.

    • Au départ, il semble y avoir une carence d’entraînement, le simu n’ayant probablement pas été programmé pour ce genre d’éventualité.
      Mais il y a aussi le fait que, normalement, les mouvements de l’avion interagissent avec vos perceptions sensorielles, et vous répondez d’instinct pour remédier aux évolutions critiques.
      Mais je suppose qu’il n’étaient pas formés au pilotage aux fesses avec cache de tous les instruments.
      Or comme disait John Connor dans Terminator : « Never trust the machines! » 😉

  12. Il va de soit que ces sondes de merde aurait du être remplacées !
    Faute lourde de la compagnie ! Sans la moindre discussion possible.

  13. Au moment ou les sonde givrées ne donnent plus d’infos, le pilote automatique décroche, c’est parfaitement normal. La réaction du pilote a cet instant devait être de mettre en manuel tous les réglages a ce qu’ils étaient disons deux ou cinq minute avant l’incident, ça laissait normalement plusieurs minutes a l’équipage pour s’occuper du dégivrage, ou autres décisions. La réaction du copilote a été parfaitement inadaptée, affolement ? ou application de directives de formation erronée ou inexistantes?
    Les formations des pilotes de la part du constructeur et de la compagnie sont manifestement en cause !

  14. Bonsoir Christian, par expérience aéronautique personnelle et connaissance de compte-rendus d’enquêtes de crash, j’ai appris á me méfier comme de la peste des machines. Utiles, bien évidemment, mais l’Homme ne doit jamais,oh combien jamais, les laisser le dominer! L’homme censé le sait et réfléchit avant d’agir aveuglément á un robot, fut-t-il un ordinateur aussi puissant soit-il et piloter  »aux fesses » fait partie de ces saines habitudes qui en ont effectivement sauvé plus d’un! Belle soirée á vous.

    • Après la trop grande confiance accordée aux machines, je me méfie tout autant des contrôleurs aériens, certains sont des pilotes ratés qui compensent leurs complexes en abusant de leur petit pouvoir.
      Je me souviens d’une stagiaire livrée à elle même, et qui m’envoyait direct sur une trajectoire de collision.
      On n’enseigne plus aux jeunes pilotes qu’un CDB est comme le capitaine d’un navire, seul maître à bord après dieu (ou avant selon ses croyances !) et qu’il peut toujours répliquer à la tour « je refuse, voici le cap et l’altitude que je vais tenir » et le contrôleur doit répondre « procédez à votre convenance », ce qui dégage sa responsabilité. Après, on s’explique éventuellement devant une commission d’enquête. Puisque tout est enregistré.
      Mais hélas, les chevaliers du ciel d’antan, sont devenus des soumis et des assistés comme les autres humanoïdes.

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